医疗事故技术鉴定与医疗损害司法鉴定的区别
李洪奇
处理医疗纠纷民事案件的关键在于医疗鉴定，鉴定结论决定着整个案件的责任认定和赔偿计算。根据我国现行法律法规和司法实践，医疗鉴定包括医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定。虽然两种鉴定结论都属于民事诉讼中的证据，甚至直接被人民法院采认为定案依据，但二者在鉴定程序和实体审查方面存在明显区别，这些区别影响到鉴定人员对医学事实和法律事实的认定，也影响到对医疗纠纷案件的处理结果。
一，法律依据不同
医疗事故技术鉴定的法律依据是2002年实施的《医疗事故处理条例》及7个配套卫生法规文件，包括《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录》、《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范(试行)》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，同时参照现行有效的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
医疗损害司法鉴定的主要法律依据则是《民事诉讼法》、全国人民代表大会常务委员会《关于司法鉴定管理问题的决定》、司法部《司法鉴定程序通则（试行）》、《司法鉴定机构登记管理办法》、《司法鉴定人管理办法》、《司法鉴定执业分类规定》、《人体轻伤鉴定标准》、《人体重伤鉴定标准》《精神疾病司法鉴定暂行规定》以及各省市地区《国家司法鉴定人和司法鉴定机构名册》等。
二，鉴定程序不同
1，鉴定机构和鉴定人
医疗事故技术鉴定由各级医学会组织进行。设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）级地方医学会负责组织专家鉴定组进行首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织医疗事故争议的再次鉴定工作。医学会建立专家库，专家库应当依据学科专业组名录设置学科专业组。
医疗损害司法鉴定则由有资质的司法鉴定机构完成。司法鉴定机构接受委托后，由司法鉴定机构指定司法鉴定人、或者由委托人申请并经司法鉴定机构同意的司法鉴定人完成委托事项。同一司法鉴定事项由两名以上司法鉴定人进行，第一司法鉴定人对鉴定结论承担主要责任，其他司法鉴定人承担次要责任。
2，启动鉴定程序
医疗事故技术鉴定机构接受：（1）双方当事人协商一致，共同书面委托；（2）县级以上地方人民政府卫生行政部门当书面移交委托；（3）司法机关（法院）委托。
而司法鉴定机构则接受：（1）司法机关（法院）当事人的委托；（2）仲裁案件当事人的委托；（3）诉讼中负有举证责任的当事人通过律师事务所的委托。
3，听证程序
医疗事故技术鉴定由专家鉴定组组长主持，并按照以下程序进行：（1）双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由。陈述顺序先患方，后医疗机构；（2）专家鉴定组成员根据需要可以提问，当事人应当如实回答。必要时，可以对患者进行现场医学检查；（3）双方当事人退场；（4）专家鉴定组对双方当事人提供的书面材料、陈述及答辩等进行讨论；（5）经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论上签名。专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见，应当予以注明。
司法鉴定对听证程序没有强制性规定，实践中法医通常效仿医疗事故技术鉴定，先由双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由，再由内部聘请的医学专家提问医患双方，必要时也会检查患者。
4，鉴定级别
医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定。任何一方当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内，向原受理医疗事故争议处理申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定必要时，对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议，省级卫生行政部门可以商请中华医学会组织医疗事故技术鉴定。
医疗损害司法鉴定分为初次鉴定、补充鉴定、重新鉴定、复核鉴定。任何一方当事人对初次鉴定结论不服的，可以申请补充鉴定、重新鉴定或复核鉴定，但要符合一定条件，比如要求补充鉴定的必须是：（1）发现新的相关鉴定材料；（2）原鉴定项目有遗漏。而要重新鉴定，则要满足以下条件：（1）司法鉴定机构、司法鉴定人超越司法鉴定业务范围或者执业类别进行鉴定的；（2）送鉴的材料虚假或者失实的；（3）原鉴定使用的标准、方法或者仪器设备不当，导致原鉴定结论不科学、不准确的；（4）原鉴定结论与其他证据有矛盾的；（5）原司法鉴定人应当回避而没有回避的；（6）原司法鉴定人因过错出具错误鉴定结论的。
5，鉴定时限
负责组织医疗事故技术鉴定的医学会在医疗事故技术鉴定7日前，将鉴定的时间、地点、要求等书面通知双方当事人。自接到双方当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
医疗损害司法鉴定一般从受理之日起应当在15日内出具司法鉴定文书。如确需延长的，经向委托人说明理由，可延长至30日。复杂、疑难案件的鉴定时限确需延长的，经司法鉴定机构负责人批准，并征得委托人同意，可再适当延长。延长期不得超过60日。法医精神病鉴定及司法会计鉴定的时限可适当延长，一般应在受理之日起60日内完成。鉴定过程中需要补充鉴定材料所需时间，不计入鉴定时限。但实践中一般医疗纠纷案件会在3个月内作出法医鉴定结论，但也有超过半年以上的情形。
三，鉴定结论不同
1，内容不同
医疗事故技术鉴定结论应当包括下列主要内容：（1）双方当事人的基本情况及要求；（2）当事人提交的材料和医学会的调查材料；（3）对鉴定过程的说明；（4）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（5）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（6）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（7）医疗事故等级；（8）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。其中第（6）项责任程度分成四个级别：完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任。
司法鉴定结论内容包括受理日期、委托人、委托事由、鉴定要求、送鉴材料情况、检验或者检查过程、鉴定（检验）结论或者审查（咨询）意见、鉴定（检验、审查、咨询）人以及其它应当包括的内容。其中重点是对医疗过错与损害结果之间的因果关系、责任比例或损失参与度的认定。损失参与度一般分为6个级别。
2，形式不同
医疗事故技术鉴定结论应当根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发。医疗事故技术鉴定书盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章，专家鉴定组成员不签字。
司法鉴定结论上必须有鉴定（检验、审查、咨询）人的签名，并且需要注明专业技术职称，对鉴定结论进行复核的司法鉴定人应当在司法鉴定文书上签名。司法鉴定文书经签发人签发后加盖司法鉴定机构司法鉴定专用章。
四，法庭质证不同
医疗事故技术鉴定结论作为证据在法庭时质证时，双方当事人可以自由表达赞成或反对意见，但不能申请人民法院传唤鉴定专家到庭接受质询。
而质证司法鉴定结论时，不服结论一方可以申请人民法院传唤司法鉴定人到庭接受质询，司法鉴定人应当按照司法机关或者仲裁机构的要求按时出庭。司法鉴定人出庭时，应当出示《司法鉴定人执业证书》，并应依法客观、公正、实事求是地回答司法鉴定相关问题。
鉴于医疗鉴定结论在处理医疗纠纷民事案件中的重要作用，医患双方无论选择什么途径解决纠纷，都要了解两种鉴定的主要区别，根据实际案情选择医疗事故技术鉴定或医疗损害司法鉴定，以达趋利避害之效果。
作者：北京市中济律师事务所医药卫生法律部主任律师 李洪奇
电话：010－88083116
国务院办公厅关于印发中国营养改善行动计划的通知
国务院办公厅
国务院办公厅关于印发中国营养改善行动计划的通知
国务院办公厅
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
卫生部、国家计委、国家教委、国家科委、民政部、财政部、农业部、国内贸易部、国务院扶贫开发领导小组办公室、中国轻工总会、中华全国妇女联合会制定的《中国营养改善行动计划》，已经国务院批准。该行动计划是根据全球首次部长级世界营养大会通过的《世界营养宣言》和
《世界营养行动计划》及会议要求，结合我国实际制定的。现印发给你们，请认真贯彻执行。
中国营养改善行动计划
一、前 言
（一）食物与营养是人类生存的基本条件，也是反映一个国家经济水平和人民生活质量的重要指标。改革开放以来，随着国民经济的迅速发展，我国食品生产以及人群的营养与健康状况有了较大的改善。1992年全国营养调查结果表明，我国人均热能日摄入量2328千卡，蛋白质
68克，脂肪58克，已达到基本满足人体营养的需要。但是，由于经济发展的不平衡以及人群营养知识的不足，致使我国居民中仍然存在着不可忽视的营养不良问题。
国家统计局1992年进行的中国儿童情况抽样调查表明，我国5岁以下儿童体重不足检出率为10～20％，生长迟缓检出率平均为35％，个别贫困地区高达50％以上，即全国约有2160万儿童体重不足和4200万儿童生长迟缓。另外，儿童中因铁、碘、维生素Ａ、Ｄ缺乏
等造成的营养性疾病也较多。这种状况严重影响儿童的健康和智力的发育，甚至导致儿童死亡率的升高，进而将会影响国民健康水平的提高和经济的发展。
随着经济的发展和居民收入的提高，膳食结构及生活方式发生了变化，营养过剩或不平衡所致的慢性疾病增多，并且成为使人类丧失劳动能力和死亡的重要原因。据卫生部统计，我国每天约有15000余人死于慢性病，已占全部死亡的70％以上，而且由此造成的经济损失十分惊人
。
（二）人类社会发展的历史证明，膳食结构的变化与经济发展密切相关，是社会发展的重要特征。随着国民经济的增长，居民对动物性食品的需求不断增加。中国预防医学科学院对12个省（自治区、直辖市）的一项调查表明，1992年城乡人均谷类和薯类消费与1982年相比，
分别下降了10．9％和49．4％，而肉、蛋、奶和水产品的消费分别增加了81．1％、200％、323％和97．4％，这种对动物性食品需求的显著增长直接影响到粮食生产和食物消费结构的改变和发展。目前，我国城乡食物消费正处于由温饱型向小康型过渡的时期，这为调整
和引导食物生产和消费提供了一个极好的机会。抓住这个时机，制定合理的营养政策，科学调整食物结构，不仅能有效地控制慢性病的发生，而且能正确地引导我国的食物生产，促使我国居民尽快形成合理的食物消费习惯，最终促进经济的发展和社会的进步。
（三）1992年12月在罗马召开的全球性部长级营养会议通过了《世界营养宣言》和《世界营养行动计划》，包括中国在内的159个国家的代表作出承诺，要尽一切努力在2000年以前消除饥饿和营养不良。为实现这一目标，尽快改善我国居民的营养状况，特制定《中国营养
改善行动计划》。
二、目 标
（四）总目标。
通过保障食品供给，落实适宜的干预措施，减少饥饿和食物不足，降低热能－－蛋白质营养不良的发生率，预防、控制和消除微量营养素缺乏症；通过正确引导食物消费，优化膳食模式，促进健康的生活方式，全面改善居民的营养状况，预防与营养有关的慢性病。
（五）具体目标。
1．全国人均热能日供给量2600千卡，蛋白质72克，脂肪72克。贫困地区人均热能日供给量2600千卡，蛋白质67克，脂肪51克。
2．孕妇和儿童的缺铁性贫血患病率较1990年降低1／3。
3．提高4－6个月以内婴儿的纯母乳喂养率，到2000年，使母乳喂养率以省为单位达到80％。
4．5岁以下儿童中度和重度营养不良患病率较1990年降低50％。
5．基本消除5岁以下儿童维生素Ａ缺乏病。
6．到2000年，全国消除碘缺乏病。
7．减缓与膳食有关的慢性病发病率上升的趋势。
8．2000年全国主要农产品产量目标：
农产品名称 产量（百万吨）
粮食（含大豆） 490－500
大豆 17．8
肉类 68
禽蛋类 22
奶类 8
水产品 40
油料 25
糖料 90－110
蔬菜 260
水果 62
9．加工食品在食品中的比重由现在的30％提高到40％。
10．增加生产符合国家标准的富含微量营养素的粮食加工品和营养强化食品。
11．全民食盐加碘。
三、方针与政策
（六）将提高居民的营养水平作为国家长期发展战略的一部分。各级人民政府要在财力、技术和物质方面给予必要的支持，为实现国家目标打好基础。动员社会各方面力量支持营养改善工作，积极争取国际援助，加强国际技术合作与交流，力求实现：减少贫困和消除致贫原因；增加食
物的供应量及实际消费量，特别是婴幼儿食品消费量；提高医疗保健服务质量；增加生产能力和促进经济增长。
（七）加强部门间的合作。计划、财政、农业、轻工、贸易、卫生、教育、技术监督、工商管理、统计、盐业等部门要密切协作，以确保计划的实施、监测和评估。
（八）进一步加强促进农业发展的政策，以科学引导生产，因地制宜，不断扩大农作物品种，提高产量和质量。在保证市场需求的同时，实施相应的食物生产结构调整政策，大力发展草食家禽，加快发展禽、蛋、奶、牛羊肉的生产、加工，继续提高水产养殖和淡水产品比重，积极而有
计划地开发食物新资源。
（九）实行引导消费和鼓励生产相结合的政策，从调整食物生产结构入手，促进食物资源的合理开发利用，同时引导城乡居民适度消费，使生产结构、消费结构和膳食营养结构配套协调。
（十）重点解决贫困地区的营养改善问题。在坚持从经济开发入手开发扶贫工作的同时，重视健康及营养问题并将之纳入扶贫计划。在营养改善行动中应特别注重改善儿童、妇女、残疾人、老年人及低收入人群的营养状况。
（十一）继续推行控制人口数量，提高人口素质的基本国策，保持人口、环境与食物供给的平衡。
（十二）加强对《中华人民共和国农业法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国母婴保健法》和《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》等与营养相关法律、法规的执行力度，加强预防保健工作，努力降低食源与水源性疾病的发病率
。
（十三）加强对粮食、肉类、水果、蔬菜等食品流通渠道的管理，提高食品保鲜质量，建立合理的流通体系。
（十四）加强对食物生产、食品流通、食品工业、营养与健康等方面的人才培养及研究机构和科技队伍的建设，同时加强对各类人员的营养知识培训，促进人力资源的开发。
（十五）加强营养科研事业的建设，特别是营养基础科学研究的建设，重点扶持一批营养和食品工业与流通研究所，增强其开发基础研究和开发新产品、新技术、新工艺的能力，大力推广研究成果和促进技术转让。
（十六）加强信息工作，促进营养知识尤其是母乳喂养、科学育儿、膳食平衡等知识的宣传和普及。
（十七）有计划地加强非政府组织机构的参与活动。
四、策略与措施
（十八）将营养目标纳入有关法律、法规、政策和计划。
1．将有关营养政策列入国家经济和社会发展规划，各级财政部门应视情况给予必要的经费支持。
2．各有关部门的工作计划要体现与本部门工作相关的营养目标和措施。
3．各地要依据本计划并结合有关部门的工作计划，因地制宜制定具体的营养改善行动计划，将营养目标列入当地经济和社会发展的总体规划。
（十九）加强有关营养食品卫生工作的法制建设。
1．认真实施《母乳代用品销售管理办法》。
2．制定《特殊营养食品专用标志管理办法》。
3．制定《营养标签管理办法》。
4．制定与营养和公共营养相关领域的法律、法规。
5．制定《婴幼儿食品管理办法》。
6．制定《儿童营养不良防治方案》。
7．进一步完善食品卫生的法律、法规及标准体系。到2000年，使我国食品卫生法规接近国际标准。
（二十）增加食物生产及改善家庭食物供应。
1．农业部门在继续抓紧粮食生产，提高粮食质量的同时，加快发展耗粮少，转化率高的畜、禽和水产品的养殖，到2000年，猪肉量占肉类总量的比重为67％，禽肉和牛羊肉的比重分别为19％和12％，水产品人工养殖产量占水产品总产量的比重从目前的56％上升到60％
以上。大力发展豆类产品的生产并开辟其他增加蛋白质资源的途径。积极促进绿色食品生产，保护农业生态环境。
2．进一步完善国家粮食及农副产品两级储备体系，重点扶持商品粮等生产基地。加强国家对粮、肉、蛋、奶、水产品和蔬菜、水果等食品价格的宏观调控，稳定市场，保障低收入人群及遭受自然灾害地区人群的基本食物供给。
3．积极发展食品加工业，使加工食品在膳食中的比重由目前的30％上升到40％左右。
4．不断改进保鲜和保藏技术，最大限度地减少食物在加工、运输、销售和贮藏中的营养损耗。到2000年，使粮储技术及鲜肉、鲜菜等储运技术接近或达到国际先进水平。
5．各级人民政府要认真落实国家有关扶贫政策，鼓励贫困地区的干部和群众，发挥自力更生、艰苦奋斗的精神，在国家扶持下，依靠科技进步，开发利用当地资源，合理安排家庭食物生产与消费，解决食物供给。
6．各级人民政府要组织推广科学种植和养殖技术，提高农、牧、渔业产品的产量，丰富家庭食物的品种，提高膳食质量，继续搞好菜篮子工程，丰富城乡农副产品市场。
7．调整酒类产品结构，实现粮食酒向果类酒转变，蒸馏酒向发酵酒转变，高度酒向低度酒转变，普通酒向优质酒转变，在适应满足市场需要的同时，大力节约酿酒用粮。
（二十一）提高食品和饮用水质量，预防传染性疾病。
1．加强食品安全管理，依法严厉打击生产经营假冒伪劣食品的活动，逐步扩大食品卫生监督覆盖率。到2000年餐饮业（街头食品除外）餐具消毒合格率达到90％。
2．完善各类食品生产卫生规范的制定工作并在主要食品行业全面推行。建立健全食品生产经营企业的质量控制与管理体系，在各类食品生产、经营过程中逐步推广使用危害分析关键控制点（ＨＡＣＣＰ）系统方法。对肉类食品生产、贮藏、运输和销售的卫生管理与冷链化程度的提高
要予以特别重视。到2000年，城市肉类食品冷链化程度达到80％。
3．加强对食品餐饮业和食品生产企业的管理，逐步建立并实行营养师（士）制度。
4．加强对食品安全与卫生监督检验人员、食品生产经营企业管理人员、从业人员和检验人员的培训，做到合格上岗。
5．加强对街头食品和卫生合格率较低食品的卫生管理与监督，大幅度降低食物中毒与食源性疾病发病率。到2000年，使食品卫生总合格率达到88％。
6．促进农业持续发展，减少农药使用量，加强对农药使用的管理与监督，做好农药使用技术培训，降低农作物中的农药残留量。
7．加强化学品管理，防止或减少有毒化学品对食物的污染。
8．搞好环境卫生，进一步加快农村改水步伐，保护水源，减少城乡生活饮用水污染，降低水源性传染病的发生。
9．降低腹泻病死亡率，使80％的腹泻病患者能得到口服补液治疗。
（二十二）提倡母乳喂养，改善儿童营养。
1．由卫生部门编制母乳喂养、辅助食品添加及婴幼儿科学喂养等方面的培训教材和健康教育材料，对卫生保健人员进行培训并通过他们对社会和婴幼儿家长进行健康教育。
2．推进爱婴医院计划，在所有医院的产科和家庭接生中推行母乳喂养。
3．提倡科学的家庭化辅助食品的制作，防治5岁以下儿童营养不良和缺铁性贫血。
4．有计划、有步骤地普及学生营养午餐。
5．食品工业部门要加强对断奶食品、儿童营养食品、强化食品及学生食品的开发和生产。卫生部门要加强对这些食品的卫生监督和对婴幼儿配方食品及自制食品的监督指导。
（二十三）预防微量营养素缺乏症。
1．卫生部门要针对人群微量营养素缺乏情况，提出相应的防治措施和建议。
2．制定微量营养素缺乏病防治规划。
3．落实全民食盐加碘措施。
4．食品工业生产和加工部门要适应广大消费者需求，发展具有优势的营养强化食品和粮食加工品。居民家庭菜园应大力提供种植富含微量营养素的蔬菜。
5．对3岁以下儿童实施补充维生素Ａ的干预措施，由卫生部门在试点基础上扩大实施范围。
6．加强防治儿童佝偻病。
（二十四）保护处于困难条件下的人群。
1．采取有效行动，保障遭受自然灾害人群的食物供应。
2．对老年人营养予以足够重视。供应营养丰富的膳食并宣传健康的生活方式，以满足不同年龄段和不同健康状态人群的需要，预防慢性非传染性疾病和降低营养缺乏性疾病的发生。
3．有关部门制定帮助残疾人改善营养的计划。
（二十五）加强营养人才培训及营养教育。
1．加强培训营养人才，在办好正规的高等和中等医学院校有关营养类专业教育的同时，通过各种形式发展营养学教育，逐步在农业、轻工、商业、粮食等院校开设有关营养科学课。
2．加强培训在职营养专业人员，制定培训计划和做出相应的规定，使营养人才得到合理的使用。
3．有计划地对从事农业、商业、粮食、轻工、计划等部门的有关人员进行营养知识培训。
4．将营养知识纳入中小学的教育内容。教学计划要安排一定课时的营养知识教育，使学生懂得平衡膳食的原则，培养良好的饮食习惯，提高自我保健能力。
5．将营养工作内容纳入到初级卫生保健服务中，提高初级卫生保健人员的营养知识水平，并通过他们指导居民因地制宜、合理利用当地食物资源改善营养状况。
6．利用各种宣传媒介，广泛开展群众性的营养宣传教育活动，推荐合理的膳食模式和健康的生活方式，纠正不良饮食习惯。
（二十六）评估、分析和监测。
1．在现有卫生防疫机构内，设立营养监测系统和营养监测与信息中心，所需人员内部调剂解决，完善营养调查和评估制度，为制定政策提供依据。
2．各地根据具体情况，将营养指标纳入本地区经济发展统计指标体系。
3．卫生部和国家统计局在做好年度监测的同时，每5年和10年分别组织一次全国中等规模的营养抽样调查和较大规模的抽样调查或普查。
五、组织与领导
（二十七）国家计委、国家教委、国家科委、民政部、财政部、农业部、国内贸易部、对外贸易经济合作部、广播电影电视部、卫生部、国家统计局、国家工商行政管理局、中国轻工总会、中华全国供销合作总社、国家技术监督局、国务院扶贫开发领导小组办公室、中华全国妇女联合
会等单位协同组织实施本计划。卫生部负责日常管理工作。
（二十八）国家食物与营养咨询委员会负责提供信息、建议，供有关方面实施本计划参考。
（二十九）各级人民政府负责组织实施当地的营养改善行动计划。
（三十）各部门负责组织实施本部门工作计划并检查执行效果。
（三十一）进一步加强与联合国开发计划署、联合国粮食及农业组织、世界卫生组织、联合国儿童基金会、世界银行、世界粮食计划署等有关国际机构的合作，将国际营养大会的后续行动与我国目前正在执行的有关项目相结合，争取国际上的技术和经济援助。
1997年12月5日
